1、本制度适用于全院各临床医技科室。
2、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
3、全院必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流 动水和洗手液洗手。
4、重点部门如 ICU、骨髓移植病房、血液病病房、血透 室、感染疾病科、手术室、产房、导管室、急诊室、消毒供 应室、口腔科、内镜室、临床实验室必须安装非手触式水龙 头开关。
5、洗手液的容器定期清洁和消毒。禁止将洗手液直接 添加到未使用完的出液器中，必须在清洁、消毒取液器后添 加洗手液。
6、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾）或迪奥干手器应避免造成二次污染。
7、科室每季度应对重点部门进行手卫生消毒效果的监 测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。 不同环境下的手合格标准为：细菌菌落总数：Ⅰ类和Ⅱ类区 域≤5cfu/cm2；Ⅲ类区域≤10cfu/cm2；Ⅳ类区域≤15cfu/cm2； 且未检出致病微生物。
8、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗 手与手消毒效果。
9、医务人员在下列情况下应当洗手：
①直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人 身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前

后；
②接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血 液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
③穿脱隔离衣前后，摘手套后；
④进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理 污染物品之后；
⑤当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、 体液污染后。
10、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消 毒双手代替洗手。
11、医务人员在下列情况时应当进行手消毒：
①检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；
②出入隔离病房、ICU 和传染病病房等医院感染重点部 门前后；
③接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性 致病微生物污染的物品后；
④直接为传染病人进行检查、治疗、护理或处理其污物 后；
⑤需双手保持较长时间抗菌活性时。
12、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病 人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应 当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。
13、进行侵入性操作时必须戴无菌手套，戴手套前后必 须洗手。